Tercera cirugía

¡Hola a todos! ¡Volvemos después de un largo parón y con una cirugía de cuidado!

El caso clínico

El caso que presentamos es de nuestro gran compañero de prácticas y mejor amigo Ivan. Es un hombre de 23 años que quería quitarse las muelas del juicio. 

Historia clínica

Se recopiló distinta información, de la que podemos destacar:

• No refiere alergias
• Presenta antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares
• No refiere tomar medicación
• Es un paciente exfumador desde hace 1 año ya, de 3-4 cigarrillos al día

Pruebas complementarias

Se le realizó una ortopantomografía en la que se pueden observar los cordales a extraer: 

• Podemos observar como los molares inferiores están cubiertos de hueso por distal y que su vía de salida es distal
• Asimismo, las raíces distales presentan una curvatura que dificulta aún más su salida
• En cambio, los molares superiores presentan una mejor vía de salida, sin interferencias

Intervención quirúrgica

En esta primera cirugía se exodonciaron los molares derechos. Del cordal inferior se encargó el Dr. Daniel Abad, ya que previó la necesidad de realizar ostectomía y, posiblemente, odontosección.  La extracción del tercer molar superior quedó a cargo de Thanh Son, con la ayuda de Inés como auxiliar. 

Empezamos realizando una bloqueo del nervio dentario inferior y el nervio lingual con articaína al 4% con adrenalina 1:100.000, aplicando 1 carpule. A continuación, se hizo la anestesia infiltrativa del nervio bucal con 1/2 carpule. Esperamos 2-3 minutos, hasta aparecer el signo de Vincent, y ya pudimos proseguir con la intervención. 

Se diseñó un colgajo triangular con el bisturí, festoneando el diente a extraer y realizando una descarga por distal del diente adyacente, es decir, el segundo molar. Con la ayuda del periostotomo de Freer se terminó de despegar el colgajo del hueso. 

A continuación, se inició la ostectomía con pieza de mano y fresa de carburo de tungsteno del nº 8, asegurándonos bien de separar el colgajo con el separador de Minnesota. El objetivo es remover hueso distal para que el cordal no tenga ningún obstáculo para salir. 

Una vez removida cierta cantidad de hueso, se intenta luxar el cordal con el fórceps cuerno de vaca, botador recto y botador de Pott, pero sin ningún resultado. Procedemos a aumentar la ostectomía y, seguidamente, probamos la avulsión con el fórceps de cordales inferiores. 

Decidimos realizar odontosección ya que la otra opción era aumentar aún más la ostectomía. Empezamos por la odontosección de la corona, la cuál se termina de fracturar con un botador recto. 

Una vez quitado el "50%" del diente, vamos a por la odontosección de las raíces. De todos modos, antes aumentamos ligeramente la ostectomía por distal del 4.7 y extendemos el colgajo, con otra descarga más a mesial, para obtener mejor campo de visión. 

Con la ayuda de un botador recto, luxamos las raíces y las extraemos con unas pinzas mosquito. 

Legramos la zona y suturamos el colgajo: ¡siempre de móvil a fijo! Es decir, del colgajo al tejido fijo. Empezamos con un punto simple en el ángulo, seguimos por la incisión sulcular y finalizamos en la descarga. 

Dejamos descansar al paciente unos minutos y procedemos a extraer el antagonista. 

Realizamos una anestesia infiltrativa por vestibular y otra por palatino. En total aplicamos 2 carpules. Hacemos una rápida sindesomotomía para comprobar la analgesia del diente en cuestión y separar las fibras periodontales, y procedemos a luxar el cordal con el botador recto. Empezamos con el fino, pasando por el mediano y terminando con el grueso. En este caso, también utilizamos el botador de Pott. 

Para finalizar la cirugía, se realiza la avulsión con el fórceps de cordales superiores. No suturamos. 

Se le recetó:

• Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas durante 3 días

• Amoxicilina 750 mg cada 8 horas durante 4 días

• Se trata de una cirugía agresiva en mandíbula

• Nolotil 675 mg cada 8 horas durante 3 días

• Como medicación de rescate

A continuación tenéis el vídeo de la cirugía, paso por paso. 

Recordamos

• En el caso de que tengamos que hacer exodoncias de dos cuadrantes de un mismo lado (ya sea 1 y 4 o 2 y 3) debemos tener en cuenta que es mejor empezar la cirugía por los cuadrantes 4 y 3, es decir, los que corresponden a la mandíbula. ¿Por qué? Porque con la anestesia siempre vamos a provocar un ligero trismo

• En el caso de anestesiar primero el cuadrante correspondiente al maxilar, es decir 1 y 2, lo que ocurre es que este trismo va a condicionar la apertura de la mandíbula por parte del paciente, obligándonos a nosotros a forzar dicha apertura para poder trabajar bien en el cuadrante inferior

• Es por ello que es recomendable comenzar por el cuadrante inferior correspondiente a nuestra cirugía, ya que facilita la cirugía, y cuando vayamos a suturar, entonces anestesiar el cuadrante superior

• También es recomendable porque si empezamos por el cuadrante superior, al trabajar después en el inferior, el sangrado nos puede dificultar la visibilidad

• Empezamos la ostectomía con la fresa del nº 8

• Para la extracción de cordales, aplicamos el botador entre el diente en cuestión y el segundo molar (siempre que esté), con una angulación de 45º

Nuestra experiencia

¡Hola! ¡Aquí Thanh Son hablando! Esta cirugía ha sido bastante intensa porque he vivido bastantes cosas nuevas: he hecho mi primera troncular, he visto mi primer colgajo, ostectomía y odontosección en directo... lo que significa que he aprendido un montón en esta práctica. 

Si bien es cierto que no hacía una cirugía desde octubre, no es excusa y tendría que haber venido un poco más preparado: dudaba en la colocación del instrumental en la mesa de Mayo y casi me coloco los guantes quirúrgicos antes de colocarme la bata. Además, como se puede observar en el vídeo, en un primer momento cogí el fórceps de forma errónea y la prensión no fue la más idónea (tendría que haber sido paralela al eje del diente). 

A día de hoy sigo sin saber bien cuanta fuerza aplicar a la hora de utilizar los botadores, lo que haga que actue con cierto miedo. No obstante, considero que es normal porque es mi segunda experiencia en casi 5 meses que llevamos de curso y, por mucho que uno lleve muy bien asimilada la teoría (aunque quizás no es el caso) no es en absoluto lo mismo aplicar los conocimientos. 

Eso no quita que no esté disfrutando de las prácticas y que tenga ganas de aprender, aunque he de reconocer que el hecho de tener al Dr. Abad y a la Dra. Sánchez como profesores influye bastante en que me lo pase tan bien y es una suerte que no todo el mundo tiene. 

¡Eso es todo por hoy! ¡Nos vemos en la próxima cirugía!