Seminario de anestesia local
Los odontólogos nos hacemos una serie de preguntas frecuentes referentes a la anestesia local:
- ¿Qué anestésico utilizo?
- ¿Cuáles son las estructuras anatómicas a tener en cuenta durante la troncular del nervio alveolar inferior (NAI)?
- ¿Por qué nos fallan?
- ¿Qué podemos hacer para mejorar nuestras tronculares?
Anestésicos locales comercializados en el estado español
Los que tenemos en la clínica, es decir, los que utilizamos nosotros son:
- Articaína al 4% con epinefrina 1:100.000 (más vasoconstrictor): la roja
- Articaína al 4% con epinefrina 1:200.000 (menos vasoconstrictor): la amarilla
Selección de la solución anestésica adecuada
- Corta duración
- Mepivacaína 3% sin vasoconstrictor
- Media duración (son las que normalmente utilizamos = anestesia de 2-3 h de tejidos blandos)
- Lidocaína 2% con adrenalina al 1:80.000
- Mepivacaína 2% con adrenalina al 1:100.000
- Articaína al 4% con adrenalina al 1:200.000
- Larga duración
- Articaína al 4% con adrenalina al 1:100.000 (la roja para nosotros en clínica)
- Lidocaína 2% con adrenalina al 1:50.000
- Ultra larga duración (rara vez se pone)
- Bupivacaína 0,5% con adrenalina al 1:200.000
Pacientes con riesgo de vasoconstrictor
- Prilocaína al 3% con fenilpresina al 1:850.000 (actualmente no disponible)
- Articaína al 4% con adrenalina al 1:200.000
- Mepivacaína 3%
Articaína
- pKa
- 7.8
- pH
- 4,4 a 5,2 en 1:100.000
- 4,6 a 5,4 en 1:200.000
- Iniciación de acción
- Infiltrativa: 1-2 minutos
- Bloqueo Mandibular: 2-2,5 minutos
- Duración de la analgesia
- Pulpa: 60-75 minutos
- Tejidos blandos: 180-360 minutos
Elección del anestésico local
- No existe o es muy pequeña la evidencia científica acerca de la superioridad de la articaína sobre otros anestésicos locales
- Una de las razones de porque es muy difícil demostrar que la articaína puede ser superior a otros anestésicos locales es simplemente porque los anestésicos locales tipo amida son muy efectivos en general
En niños entre 8 y 15 años qué es mejor, ¿la lidocaína en técnica troncular o la articaína en técnica infiltrativa?
La articaína en molares mandibulares en pacientes de pediatría, es mejor utilizarla en técnica infiltrativa que la lidocaína en técnica troncular.
En el caso de odontopediatría, es mejor poner una troncular, pero si que es cierto que con una infiltrativa podemos llegar a conseguir un bloqueo correcto para un correcto tratamiento.
Al principio se encontraban muchos odontólogos reacios a poner tronculares y muchas veces lo que hacían era una infiltrativa + intraligamentosa. Sin embargo, es notable la evidencia clínica de una correcta técnica troncular siempre y cuando se deje actuar correctamente, respetando el periodo de latencia de estos anestésicos.
Técnicas anestésicas
Infiltrativa
Troncular
Intraligamentosa
La aplicación de una intraligamentosa con el sistema controlado aumenta el éxito de IANB un 56% (en pulpitis irreversibles).
Lo correcto seria hacer una troncular clásica, después una intraligamentosa y luego una intrapulpar (antes de la intraósea).
Cuando tengamos que hacer una intraligamentosa, debemos poner la aguja justo en el surco gingival y hacer contacto casi con el diente (hay que hacer bastante presión a la hora de introducir el anestésico).
Cuando estamos haciendo una exodoncia de un tercer molar y hacemos una odontosección, hay veces en las que la anestesia troncular no ha sido 100% efectiva (cuando se hacerodontosección y llegamos a pulpa, el paciente nota cierto dolor o molestia).
Intraósea
Si falla el IANB, la inyección intraósea de articaína al 4% con epinefrina 1:100.000 puede incrementar el éxito de la anestesia en 86% en molares inferiores.
Es raro el uso de esta técnica: es bastante traumática.
Concepto
- Inyección medular del maxilar
- Teóricamente seguiría este espacio hasta llegar a la región apical
- Anestesia de plexos dentarios a nivel médula ósea
- Anestesia infiltrativa de la submucosa (0,3 cc y 2 minutos)
- Perforación de la mucosa vestibular y de la cortical ósea, 2 mm apical a la base de la papila distal al diente (gracias a un contraángulo) + Irrigación
- Entrada (sensación de la caída) en la medular; trayecto de la fresa variable según la zona
- No perder de vista el agujero de la penetración (¿sangrado?)
- Cantidad suficiente: 0,5 cc – 1 cc (pero posible 1,8 cc) (ultracorta)
- Inyección muy lenta; no hace falta aspirar
- Anestésico sin vasoconstrictor (mepivacaína 3%)
Intrapulpar
- Entre un 5 a un 10% de dientes inferiores posteriores, con pulpitis irreversible, aún con inyecciones suplementarias, no obtienen una correcta y profunda anestesia
- En estos casos, el contacto con la pulpa es doloroso
- Esta es la indicación de la anestesia intrapulpar
- Se deposita directamente el anestésico pulpar sobre la pulpa dental
- La inyección intrapulpar por:
- La acción del anestésico local
- Por acción de la presión aplicada
- Solo se puede utilizar si hay exposición de la pulpa
Referencias anatómicas
Buscamos anestesiar lo que parece que es una bandera francesa, que se sitúa concretamente en la língula o espina de Spix.
Debemos tener en cuenta la importancia que tienen las referencias anatómicas cuando buscamos un absceso troncular. También es muy importante tener en cuenta lo que mide la rama ascendente de la mandíbula (la anchura), porque esto va a determinar cuanta aguja vamos a tener que introducir aproximadamente.
Normalmente, cuando ponemos la aguja, tenemos que pensar que, de media, 3/4 partes van a estar dentro (con la aguja grande). Si nos queda media aguja dentro es que no estamos bien, a no ser que sea un paciente con una mandíbula muy estrecha.
Punto diana
- Orificio o canal mandibular
- Cara interna de rama ascendente
- Protegido por delante por la espina de Spix
Bloqueo del nervio dentario inferior
- El espacio pterigomandibular: es la zona en que debe penetrar la aguja para conseguir un bloqueo efectivo
- Limites del espacio pterigomandibular
- Por fuera: cara interna de la rama ascendente
- Por dentro: músculo pterigoideo interno
- Por detrás: polo anterior de la parótida
- Por delante: ligamento pterigomandibular
En la imagen podemos ver perfectamente el punto diana de la fosita de Lindsay.
Espacio pterigomandibular
Técnica de IANB
- Podemos retirar la aguja y volver a pinchar un poco más posterior
- Hacer la técnica indirecta: pinchamos en una zona más anterior desde premolares contralaterales y luego de forma paralela al plano oclusal introduciendo un poco más la aguja y después volver a la posición de los premolares (no es recomendable hacer esta técnica porque tentamos a la suerte, ya que se puede romper fácilmente la aguja)
Técnica endobucal directa
- Vertical
- Posteriormente desde la punta del dedo en la muesca coronoides a la parte más profunda del rafe pterigomandibular, entre 6 y 10 mm por encima del plano oclusal de los molares mandibulares
- Horizontal
- 3/4 partes de la distancia anteroposterior de la muesca coronoides a la parte más profunda del rafe pterigomandibular
- Depresión pterigotemporal o fosita de Lindsay
- 20-25 mm
- Contacto con hueso
- Normalmente se utiliza la aguja larga
- Intentar siempre que el bisel quede hacia el hueso
- La posición del bisel no influye en la efectividad de la troncular, pero sí que influye en el dolor que siente del paciente
- Facilitar la difusión (bicarbonato sódico a dilución 1/10 = reduce el dolor durante la inyección y el tiempo de latencia)
- Hialuronidasa
- Manitol
- Tamponadores del pH
- Velocidad de la inyección
- Masaje en la zona
- Pentapen: dispositivo electrónico que lo que hace es introducir el anestésico muy poco a poco (el paciente siente menos dolor)
- Premedicación
- Un estudio realizado en 2010 comprobó la eficacia del uso de premedicación en el éxito del bloqueo del nervio alveolar inferior
- Placebo 32%
- Ibuprofeno (600 mg) 78%
- Indometacina (75 mg) 62%
- Incrementar el volumen
- En lugar de inyectar 1,8 ml (1 carpule) a 3,6 mm (2 carpules)
- No hay diferencias significativas en cuanto a la efectividad
- Cambio de técnicas anestésicas
- Troncular clásica
- Akinosi
- Se trata de la técnica intraoral, pero lo que se hace es ir más cerca de lo que es el ganglio de Gasser (más alta respecto a la técnica troncular directa)
- Gow-Gates
- Lo que se hace es introducir la aguja a nivel casi del cóndilo (también buscamos una posición más alta respecto a la troncular clásica
- El riesgo que tenemos con el uso de este tipo de técnicas (más altas) es la parálisis nerviosa (nervio facial)
- Bloqueo de ramas del V par
- Técnicas suplementarias
- Infiltrativa + intraligamentosa
- No 100% exacto, pero fue significativamente mejor que IANB (2 carpules)
Conclusiones
Como vemos en el diagrama, primero tendríamos que bloquear lo que sería el nervio dentario inferior con infiltración del bucal. Posteriormente, si no tenemos una eficacia al 100% de la anestesia, pasaríamos a una intraligamentosa. Después, optaríamos por una intraósea, pero es mejor obviarla y pasar directamente, siempre que sea necesario, a una intrapulpar.
Cuando ponemos una troncular y no nos encontramos en la zona en la que tenemos que estar, es siempre importante acordarnos de infiltrar un poco para que cuando retiremos la aguja y volvamos a pinchar pues al menos esa zona donde se vaya a poner la troncular ya se quede un poco adormecido.
Otra de las cosas que se debe tener presente a la hora de hacer una técnica troncular es dejar como 1/4 de carpule para infiltrar la zona (por si tenemos que volver a pinchar).
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