Seminario de pacientes especiales

Alteraciones cardíacas

Las alteraciones cardíacas se definen como una alteración en el buen funcionamiento cardíaco.

Tenemos varios tipos de alteraciones cardíacas:

• Hipertensión arterial
• Enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias
• Esta presión sistólica supera los 140 mmHg o las cifras de presión diastólica son mayores a 90 mmHg
• Cardiopatía isquémica
• Enfermedad que aparece por el desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda de este tejido
• Arritmia cardíaca
• Trastorno de la formación y la conducción de estímulos eléctricos que mantienen la actividad cardíaca
• Alteran la frecuencia cardíaca y el ritmo de las contracciones del corazón
• Insuficiencia cardíaca
• Situación patológica que aparece cuando el corazón es incapaz de expulsar la sangre que le llega en cada ciclo cardíaco en la medida que debería hacerlo
• Endocarditis infecciosa
• Colonización de microorganismos sobre las lesiones existentes en el endocardio valvular del corazón
• ICTUS
• Es una complicación grave después de sufrir un síndrome coronario agudo, como sería la fibrilación auricular
• Se produce un taponamiento debido a un trombo, que se produce en la aurícula izquierda y se desprende del sitio de creación, que bloquea la arteria cerebral; entonces en el cerebro no llega la sangre que necesita para su correcto funcionamiento y a las células del cerebro no llega suficiente oxígeno de modo que mueren

Las enfermedades cardiovasculares presentan uno de los problemas de salud más frecuentes en la población. Son pacientes de riesgo cuando no están controlados

• Preguntar cuándo fue la última revisión con el cardiólogo
• Si tenemos dudas respecto a su estado actual, deberemos realizar una interconsulta
• Valorar si ve algún tipo de contraindicación
• Posponer la exodoncia, si requiere

¿Cómo debemos actuar?

Hipertensión arterial

• Un paciente hipertenso bien controlado no supone ningún riesgo en la clínica odontológica
• Hay que tener especial cuidado en situaciones de estrés
• En caso de estar hipertenso, posponer intervención o administrar anithipertensiva

Cardiopatía isquémica, arritmias o insuficiencia cardíaca

• Interconsulta
• Por defecto: para saber el estado actual y si hay algún tipo de contraindicación
• Premedicación para reducir la ansiedad
• Diazepam 5-10 mg
• La noche anterior
• 1,5 h antes
• Midazolam 7,5 mg
• Efecto rápido
• Vida corta
• 30-45’ antes
• Técnicas de sedación
• Realizar una buena técnica anestésica para evitar el dolor
• Antes de empezar cualquier tipo de cirugía en estos pacientes controlar que la zona esté bien anestesiada
• Anestesia con vasoconstrictor (el Dr. Abad prefiere 1:200.000)
• Después sin vasoconstrictor
• Aspiración siempre
• Monitorización (frecuencia cardíaca y tensión arterial)
• Posición semisupina
• 45-60º
• Piernas no más elevadas del tronco - buen retorno venoso
• Control de la hemostasia, si está anticoagulado
• Si existe dolor precordial:
• Cesar tratamiento
• Administrar nitratos sublinguales y oxígeno
• Marcapasos
• Evitar uso de aparatos electrobisturí y ultrasonidos

Coronopatías

• Infarto de miocardio
• Se consideran pacientes ASA IV durante los primeros 6 meses
• Angina de pecho
• Se consideran pacientes ASA III
• Bien controlado y asintomático puede recibir atención odontológica
• La administración peroperatoria de nitroglicerina sublingual, con el visto bueno del cardiólogo, 15’ antes de la intervención, aporta efectos beneficiosos y una tranquilidad suplementaria

Valvulopatías

• Portadores de prótesis valvulares
• Antecedentes de endocarditis
• Cardiopatías congénitas complejas no reparadas
• Portadores de shunts coronarios

Profilaxis de la endocarditis infecciosa

• Amoxicilina
• Adultos: 2 g 1 h antes
• Niños: 50 mg/kg 1 h antes
• Antes se daba una dosis posterior
• Clindamicina
• Adultos: 600 mg 1 h antes
• Niños: 20 mg/kg 1 h antes
• Azitromicina/claritromicina (macrólidos)
• Adultos: 500 mg 1 h antes
• Niños: 15 mg/kg 1 h antes

Anestésicos locales

Concentración de vasoconstrictor	Anestésico local	Número de carpules
1:50.000	Lidocaína	1,1 carpules
1:80.000	Lidocaína	1,7 carpules
1:100.000	Lidocaína Mepivacaína Articaína	2,2 carpules
1:200.000	Lidocaína Mepivacaína Articaína	4,4 carpules

Entre 7 y 8 carpules (1:200.000) es la dosis máxima que se puede administrar a un paciente normal. Básicamente, es el doble de la tabla. Además, no se infiltra el 100% del carpule. 

Alteraciones renales

• Tenemos que realizar estudios bioquímicos para valorar:
• Aclaramiento de creatina
• Urea en sangre
• Ionograma
• Equilibrio ácido-base
• Proteinuria
• Pruebas de secreción y reabsorción del túbulo renal
• Puede alterar la cicatrización y coagulación
• Debemos controlar las dosis farmacológicas y conocer cuáles se expulsan vía renal
• Si se debe dar un fármaco que se expulsa vía renal, bajar o espaciar las dosis
• Recomendable realizar una profilaxis antibiótica

Alteraciones hepáticas

• Alteraciones de la coagulación
• Síntesis de factores de coagulación V, VII, IX y fibrinógeno
• Enfermedades más comunes
• Hepatitis
• Infecciosa
• Vírica
• Mononucleosis
• No infecciosa
• Alcohol
• Paracetamol (dosis máxima: 4 g/día)
• Ketoconazol
• Metotrexato
• Cirrosis
• Xerostomía
• Sustitutos salivales
• Hidratación
• Candidiasis
• Nistatina
• Miconazol

Alteraciones inmunitarias

• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Diabetes mellitus tipo I
• 70-100 mg/dL
• Artritis reumatoide
• Celiaquia
• Lupus
• Pacientes trasplantados
• Son pacientes con riesgo de infección alta
• Debemos trabajar con la boca en las mejores condiciones
• Debemos realizar una profilaxis antibiótica

Embarazo y lactancia

• Si no es urgente, realizar en segundo trimestre
• Anestésicos locales seguros
• Mejor lidocaína
• Antibióticos de elección
• Amoxicilina
• Azitromicina
• Clindamicina
• Vigilar la posición de trabajo
• Analgésico de elección
• Paracetamol
• Evitar salicilatos, opiáceos y corticoesteroides
• También evitar ibuprofeno, diclofenaco, metamizol, naproxeno
• Lactancia
• Ingerir medicamento justo antes de la toma
• Retrasar la siguiente 4 h para disminuir la concentración del fármaco en la leche materna

Alteraciones de la coagulación

• Antiagregantes plaquetarios
• Ácido acetilsalicílico 100 mg
• Clopidrogel 75 mg
• Plavix®
• Iscover®
• No es necesario retirarlo
• Anticoagulantes
• Acenocumarol
• Sintrom®
• INR 2-3 el día anterior
• Programamos al paciente lo más próximo a la analítica
• Nuevos anticoagulantes orales
• Interconsulta
• Debemos saber si el paciente puede retirar
• Pradaxa®
• Xarelto®
• Interrumpir 24 h antes y restablecer 24 h después
• Instrucciones postoperatorias claras
• Explicar que no se asuste si ve que sangra más que en clínica
• Explicar que no se enjuague, que se cambie la gasa impregnada con ácido tranexámico
• No AINEs
• Aplicación tópica de ácido tranexámico
• Enjuagues con Amchafibrin®
• Aplicación de Kin®Exogel

Tratamiento con bifosfonatos

• Osteoporosis y pacientes oncológicos
• Riesgo de osteonecrosis
• Tardan en cicatrizar
• Vía oral
• Suspenderlo 3 meses antes para realizar cualquier procedimiento quirúrgico y 3 meses postoperacion
• Se considera que ha finalizado la cicatrización a los 3 meses
• Alendronato (Fosamax®)
• Risendronato (Actonel®)
• Etidronato (Bifosfen®)
• Interconsulta
• Vía endovenosa
• Dosis únicas
• Esperar mínimo 6 meses a 1 año
• Ácido zolendrónico
• Zometa®
• Intentar ser lo menos traumático posible

Antibióticos en odontología

Como norma general, el uso de agentes antimicrobianos se ha de adaptar individualmente para cada paciente, valorando la agresividad de la infección, lugar anatómico afectado y el agente etiológico.

La elección del antibiótico se basa en su seguridad, eficacia, baja toxicidad, coste aceptable y en características farmacocinéticas favorables. 

La vía de administración preferente será la oral, teniendo precaución en pacientes con patologías gastrointestinales. 

• Antibióticos de primera elección
• Penicilinas naturales
• Penicilina G sódica y potásica
• Penicilina G procaína
• Penicilina G benzatina
• Penicilina V
• Aminopenicilina
• Ampicilina
• Amoxicilina
• Macrólidos
• Eritromicina
• Espiramicina
• Azitromicina
• Roxitromicina
• Claritromicina
• Antibióticos de segunda elección
• Metronidazol
• Penicilinas asociados a inhibidores de β-lactamasas
• Lincosamidas
• Clindamicina
• Antibióticos de tercera elección
• Aminoglucósidos
• Penicilinas isoxazólicas
• Cefalosporinas
• Vancomicina
• Tetraciclinas
• Cloranfenicol
• Quinolonas y oxazolidinonas

Amoxicilina (Clamoxyl®)

• Aminopenicilinas, antibiótico de primera elección, bactericida
• Administración vía oral, buena absorción y tolerancia gastrointestinal
• Posología: 750-1.000 mg/8 h
• Atraviesa deficientemente la barrera hematoencefálica
• Atraviesa placenta y se difunde con la leche materna
• Contraindicaciones: hipersensibilidad a β-lactamasas
• Eliminación por vía renal
• Reduce eficacia de anticonceptivos orales
• Absorción disminuida por antiácidos
• Inactividad química por la ingesta de alcohol
• Uso profiláctico

Amoxicilina + ácido clavulánico (Augmentine®)

• Penicilina asociada a inhibidores de β-lactamasas, antibiótico de segunda elección, bactericida
• Administración vía oral
• Posología: 875-1.000 mg + 125 mg ácido clavulánico/8 h
• Ajustar dosis y monitorizar en insuficiencia hepática y insuficiencia renal
• Contraindicaciones: 
• Hipersensibilidad a amoxicilina o ácido clavulánico
• Insuficiencia hepática grave
• Insuficiencia renal grave
• Puede asociarse con riesgo de enterocolitis necrotizante en neonatos
• Evaluar beneficio/riesgo
• Ambas sustancias se excretan por la leche materna
• Reduce la eficacia de anticonceptivos orales
• Puede aumentar la absorción de digoxina

Azitromicina (Zitromax®)

• Macrólido, antibiótico de primera elección, bacteriostático/bactericida
• Administración vía oral
• Posología: 500 mg/24 h durante 3-6 días
• Buena absorción intestinal
• Pocas incidencias de efectos adversos
• Contraindicaciones: hipersensibilidad a azitromicina, eritromicina u otro macrólido
• Precaución con enfermedades hepáticas significativas
• Preocupación con enfermedades hepáticas significativas
• Preocupación con insuficiencia renal grave
• Seguridad no establecida en el embarazo y se excreta en la leche materna
• Mayor riesgo de hemorragia con anticoagulantes orales

Clindamicina (Dalacin®)

• Lincosamida, antibiótico de segunda elección, bacteriostático/bactericida
• Administración vía oral, intramuscular o intravenosa
• Se acumula principalmente en huesos y articulaciones
• Posología: 
• Vía oral: 300-600 mg/6-8 h
• Intramuscular/intravenoso: 600 mg/8 h
• Excreción principalmente por vía biliar
• Atraviesa barrera placentaria y difícilmente barrera hematoencefálica
• Se excreta en leche materna
• Contraindicaciones: hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina
• Riesgo de bloqueo neuromuscular con bloqueantes neuromusculares (tubocurarina)
• Antagonismo con eritromicina
• Puede disminuir efectos de aminoglucósidos
• Incremento de prueba de coagulación (INR) y/o hemorragias con antagonistas de la vitamina K
• Colitis pseudomembranosa, diarrea, dolor abdominal, alteración en pruebas de función hepática

Metronidazol (Flagyl®)

Muy usado en periodoncia para tratar periodontitis avanzadas o en pacientes jóvenes. Se asocia con amoxicilina. Pacientes sin mucho cálculo supra y subgingival; la carga bacteriana se encuentra acumulada en la bolsa periodontal. 

• Antibiótico de segunda elección, antibacteriano y antiparasitario
• Actividad principalmente en anaerobios
• Absorción rápida por vía oral
• Posología: 250-500 mg/8 h
• Disminuir dosis en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal
• Eliminación fundamentalmente vía renal
• Proscrito en el embarazo y en la lactancia
• Efecto Antabus® con el alcohol
• Reduce metabolismo hepático y potencia efecto de anticoagulantes orales
• Aumenta nivel plasmático de litio
• Reacciones adversas: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis oral, trastorno del sabor, anorexia, pancreatitis (reversible), angioedemas, shock anafiláctico, cefaleas, convulsiones, vértigo…

Profilaxis antibiótica

Principios para indicar la profilaxis antibiótica:

• En cirugías traumáticas, infecciones previas, colocación de cuerpos extraños en paciente con algún trastorno de la inmunidad
• Elección estratégica del antibiótico
• Pauta de administración racional, pico plasmático alto en el momento de la intervención quirúrgica
• Exposición lo más corta posible del antibiótico
• De fácil administración

Pautas recomendadas por AHA (1997)

• Paciente estándar, vía oral
• Amoxicilina 2 g 1 h antes de la cirugía (niños 1 g)
• Intolerancia para administración vía oral
• Ampicilina 2 g en adultos o 50 mg/kg en niños, vía intramuscular o endovenosa, 30’ antes
• Alérgicos a la penicilina, por vía oral
• Clindamicina 600 mg en adultos o 20 mg/kg en niños, 1 h antes
• Azitromicina o claritromicina 500 mg en adultos o 15 mg/kg en niños, 1 h antes
• Cefalexina o cefadroxilo, 2 g en adultos o 50 mg/kg en niños, 1 h antes
• Alérgicos a la penicilina que no toleran la administración por vía oral
• Clindamicina 600 mg en adultos o 20 mg/kg en niños, vía endovenosa, 30’ antes
• Cefazolina 1 g en adultos o 25 mg/kg en niños, vía intramuscular o endovenosa, 30’ antes
• Considerar efectuar profilaxis preoperatoria mediante enjuagues con colutorios antisépticos

Profilaxis de infección a distancia

• La prevención de la infección metastásica es combatir la bacteriemia antes de que los microorganismos aniden en su órgano de destino
• Enfermedades metabólicas mal controladas (diabetes)
• Déficit inmunitario grave (trasplantados)
• Bypass hace menos de 6 meses, diálisis e hidrocefálicos con shunt ventriculoatrial
• El ejemplo más clásico de infección metastásica es la endocarditis bacteriana
• Profilaxis en pacientes con patologías cardíacas como:
• Prótesis valvular cardíaca
• Antecedentes de endocarditis bacteriana
• Antecedentes de fiebre reumática
• Valvulopatías cardíacas
• Malformaciones cardíacas congénitas
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva